第36章 金三角
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科室大查房，这是所有内科医生的噩梦。
特别是那种极为正式的查房，而且科室主任参加了的，整个查房过程，无疑是一场“大逃杀”。
科室主任会在查房的任何环节，任何地点，甚至任何时候，开启提问。
有些进修医生或者实习医生，从一开始就打算躲在队伍后面，但是偏偏有些主任就喜欢盯着队伍角落里的人。
有的主任又喜欢询问一些刁钻的问题，甚至是很细节性的东西，往往这个时候大家只能暗自祈祷主任不要和自己对视了。
……
心内科二病区。
今天这场在综艺摄像头下的查房，必定是有史以来最宏大的一场“大逃杀”！
八点十五分，大查房队伍从医生办公室出发。
林建东背着手走在最前面。
他步子不快，却自带一股沉压的气场，身边的张磊、王健几位主治微微侧身跟着。
后面跟着三四位年轻住院医，再往后是规培生、进修生，最后才是实习生和见习生。
队伍拉得很长。
实习生们都低着头，更不敢和主任对视，尽量缩小存在感，生怕主任的目光扫到自己身上。
第一站查，高血压病区的8床。
患者是个七十岁的老爷子，原发性高血压合并冠心病，昨天调整了用药。
林建东站在床边，简单问了两句老人的头晕症状，又翻了翻床头的血压记录，转头看向身后的队伍。
“我问个基础问题，β受体阻滞剂长期用，为什么不能突然停？停药反跳的机制是什么？”
队伍里瞬间安静了。
几个规培生对视一眼，都没敢吭声。
住院医的人群中，有人小声说了句：“儿茶酚胺升高……”
不过就这一句，随后就没了下文。
林建东的目光扫过去，最后落在陈越身上：“你说。”
陈越往前站了半步，清了清嗓子开口道：
“长期应用β受体阻滞剂，会使心肌β受体密度上调，也就是受体增敏，突然停药后，增多的β受体对内源性儿茶酚胺的敏感性大幅升高，会导致心率反弹加快、心肌收缩力增强、血压升高，心肌耗氧量骤增，冠心病患者容易诱发心绞痛甚至心梗，高血压患者血压会反跳性升高，比停药前还高。”
“所以停药必须逐步减量，至少两周慢慢停，不能骤停。”
陈越答得十分完整。
从β受体作用机制，到停药临床后果，最后再到处理原则，一条没落。
林建东点点头：“嗯，还可以，基础理论记得牢。”
陈越悄悄松了口气，退回队伍里。
他神色微微有些激动，这是入科两天来，他第一次完整答对主任的问题啊！
余光扫了眼旁边的陆仁，见对方依旧低着头翻病历，神色平淡，他心里那点喜悦又淡了点。
队伍接着往前走，查到11床心衰病人。
患者双下肢凹陷性水肿，正在用利尿剂消肿。
林建东没问用药，反而抛出个很细的问题：“心衰水肿病人，每天要测腿围观察消肿情况，腿围测哪个位置？”
众人听到这个问题，队伍里出现一阵细微的骚动。
林主任还真是不走寻常路，问的问题，课本上似乎都没有标准答案。
“膝盖下面？”一个进修医生小声答。
“不对。”林建东摇头，又点了个规培生。
“小腿最粗的地方？”规培生说得没底气。
林建东没直接说对错，反而是看向张磊：“你跟他们说。”
张磊上前一步：“统一测髌骨上缘15厘米，或者下缘10厘米，固定位置、固定时间测，才有对比意义。随便找位置测，今天粗明天细，没有参考价值。很多医生都容易忽略这个细节，觉得大概量量就行，其实差一厘米都可能影响判断。”
几个规培生和实习生，连忙低头记笔记。
陆仁站在队伍后面，没出声。
这些都是临床最基础的细节，他前世天天跟护士交代测腿围的位置，早就刻进习惯里了。
但主任没点他，他也没必要往前凑，现在总体要低调一些。
一路查过去，林建东的问题又刁又细。
“利尿剂用多了出现低钠血症，轻度、中度、重度分别怎么补？”
“洋地黄中毒最常见的心律失常是什么？首选什么药？”
“急性心梗后24小时内为什么不能用洋地黄？”
有的问题住院医能答上两句，有的连主治都要琢磨一下。
答不上来的，林建东也不骂，就淡淡看一眼，让旁边的人补充，最后自己再总结两句。
可就是这种平淡的语气，比骂人还让人紧张！
一圈查下来，好几个人的后背都汗湿了。
……
观察室里，张晴看得咋舌：“林主任也太严了吧，问题好像一个比一个偏。”
“这才是三甲医院大查房的样子。”严国华笑了笑，“我年轻的时候，最怕主任大查房，头天晚上得把自己管的所有病人病历背熟，指南翻好几遍，就怕被问住，那时候觉得是折磨，现在回头看，成长最快的就是那段时间。”
“主任问得刁，才逼得你往深了想。”严国华接着说，“总问简单的，人人都能答上来，查房就失去意义了，年轻医生想要长进，就得在这种高压环境里磨。”
胡庆生点点头：“陈越今天表现倒是不错，好几个难题都答上来了，博士的理论底子确实扎实，适应得很快。”
观察室里话音刚落，屏幕里的队伍停在了18床门口。
18床是个扩张型心肌病的病人，反复心衰住院，这次是调整优化药物方案的。
林建东站在床头，翻了翻最新的心脏超声报告，左室射血分数只有32%。
他合起病历，看向身后的人，语气平淡道：
“慢性射血分数降低的心衰，目前标准药物治疗方案是什么？”
这个问题不算难，队伍里好几个人都松了口气。
一个住院医先开口：“心衰金三角，ACEI或ARB类药物，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂。”
“还有吗？”林建东问。
“利尿剂减轻容量负荷，洋地黄强心。”另一个住院医补充。
陈越想了想，又加了一句：“如果患者有心律失常、血栓风险，可以加用抗凝药物。”
几个人你一言我一语，把经典方案都说全了。
可林建东还是摇头，眉头微蹙：“就这些？都2015年了，眼光还停留在十年前的方案上？”
队伍瞬间安静了。
大家面面相觑，不知道还有什么。
金三角是教科书上的金标准，临床上也一直这么用，难道还有别的？
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特别是那种极为正式的查房，而且科室主任参加了的，整个查房过程，无疑是一场“大逃杀”。
科室主任会在查房的任何环节，任何地点，甚至任何时候，开启提问。
有些进修医生或者实习医生，从一开始就打算躲在队伍后面，但是偏偏有些主任就喜欢盯着队伍角落里的人。
有的主任又喜欢询问一些刁钻的问题，甚至是很细节性的东西，往往这个时候大家只能暗自祈祷主任不要和自己对视了。
……
心内科二病区。
今天这场在综艺摄像头下的查房，必定是有史以来最宏大的一场“大逃杀”！
八点十五分，大查房队伍从医生办公室出发。
林建东背着手走在最前面。
他步子不快，却自带一股沉压的气场，身边的张磊、王健几位主治微微侧身跟着。
后面跟着三四位年轻住院医，再往后是规培生、进修生，最后才是实习生和见习生。
队伍拉得很长。
实习生们都低着头，更不敢和主任对视，尽量缩小存在感，生怕主任的目光扫到自己身上。
第一站查，高血压病区的8床。
患者是个七十岁的老爷子，原发性高血压合并冠心病，昨天调整了用药。
林建东站在床边，简单问了两句老人的头晕症状，又翻了翻床头的血压记录，转头看向身后的队伍。
“我问个基础问题，β受体阻滞剂长期用，为什么不能突然停？停药反跳的机制是什么？”
队伍里瞬间安静了。
几个规培生对视一眼，都没敢吭声。
住院医的人群中，有人小声说了句：“儿茶酚胺升高……”
不过就这一句，随后就没了下文。
林建东的目光扫过去，最后落在陈越身上：“你说。”
陈越往前站了半步，清了清嗓子开口道：
“长期应用β受体阻滞剂，会使心肌β受体密度上调，也就是受体增敏，突然停药后，增多的β受体对内源性儿茶酚胺的敏感性大幅升高，会导致心率反弹加快、心肌收缩力增强、血压升高，心肌耗氧量骤增，冠心病患者容易诱发心绞痛甚至心梗，高血压患者血压会反跳性升高，比停药前还高。”
“所以停药必须逐步减量，至少两周慢慢停，不能骤停。”
陈越答得十分完整。
从β受体作用机制，到停药临床后果，最后再到处理原则，一条没落。
林建东点点头：“嗯，还可以，基础理论记得牢。”
陈越悄悄松了口气，退回队伍里。
他神色微微有些激动，这是入科两天来，他第一次完整答对主任的问题啊！
余光扫了眼旁边的陆仁，见对方依旧低着头翻病历，神色平淡，他心里那点喜悦又淡了点。
队伍接着往前走，查到11床心衰病人。
患者双下肢凹陷性水肿，正在用利尿剂消肿。
林建东没问用药，反而抛出个很细的问题：“心衰水肿病人，每天要测腿围观察消肿情况，腿围测哪个位置？”
众人听到这个问题，队伍里出现一阵细微的骚动。
林主任还真是不走寻常路，问的问题，课本上似乎都没有标准答案。
“膝盖下面？”一个进修医生小声答。
“不对。”林建东摇头，又点了个规培生。
“小腿最粗的地方？”规培生说得没底气。
林建东没直接说对错，反而是看向张磊：“你跟他们说。”
张磊上前一步：“统一测髌骨上缘15厘米，或者下缘10厘米，固定位置、固定时间测，才有对比意义。随便找位置测，今天粗明天细，没有参考价值。很多医生都容易忽略这个细节，觉得大概量量就行，其实差一厘米都可能影响判断。”
几个规培生和实习生，连忙低头记笔记。
陆仁站在队伍后面，没出声。
这些都是临床最基础的细节，他前世天天跟护士交代测腿围的位置，早就刻进习惯里了。
但主任没点他，他也没必要往前凑，现在总体要低调一些。
一路查过去，林建东的问题又刁又细。
“利尿剂用多了出现低钠血症，轻度、中度、重度分别怎么补？”
“洋地黄中毒最常见的心律失常是什么？首选什么药？”
“急性心梗后24小时内为什么不能用洋地黄？”
有的问题住院医能答上两句，有的连主治都要琢磨一下。
答不上来的，林建东也不骂，就淡淡看一眼，让旁边的人补充，最后自己再总结两句。
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“这才是三甲医院大查房的样子。”严国华笑了笑，“我年轻的时候，最怕主任大查房，头天晚上得把自己管的所有病人病历背熟，指南翻好几遍，就怕被问住，那时候觉得是折磨，现在回头看，成长最快的就是那段时间。”
“主任问得刁，才逼得你往深了想。”严国华接着说，“总问简单的，人人都能答上来，查房就失去意义了，年轻医生想要长进，就得在这种高压环境里磨。”
胡庆生点点头：“陈越今天表现倒是不错，好几个难题都答上来了，博士的理论底子确实扎实，适应得很快。”
观察室里话音刚落，屏幕里的队伍停在了18床门口。
18床是个扩张型心肌病的病人，反复心衰住院，这次是调整优化药物方案的。
林建东站在床头，翻了翻最新的心脏超声报告，左室射血分数只有32%。
他合起病历，看向身后的人，语气平淡道：
“慢性射血分数降低的心衰，目前标准药物治疗方案是什么？”
这个问题不算难，队伍里好几个人都松了口气。
一个住院医先开口：“心衰金三角，ACEI或ARB类药物，β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂。”
“还有吗？”林建东问。
“利尿剂减轻容量负荷，洋地黄强心。”另一个住院医补充。
陈越想了想，又加了一句：“如果患者有心律失常、血栓风险，可以加用抗凝药物。”
几个人你一言我一语，把经典方案都说全了。
可林建东还是摇头，眉头微蹙：“就这些？都2015年了，眼光还停留在十年前的方案上？”
队伍瞬间安静了。
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